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轉自小荷健康App真實醫生筆記

【基本信息】男，17歲

【疾病類型】精神分裂症

【就診時間】2017年12月

【治療方案】抗精神病藥物治療、心理治療。

【治療周期】8周

【治療效果】好轉

一、初識患者

患者男，17歲，未婚。精神病史3年，開始表現孤僻離群，被人注視時會顯得緊張不安，有時會生氣并且詛咒對方。平時不敢出門，在家經常一人獨處，個人衛生需強烈督促才知料理，多次出現沖動行為，表現謾罵、動手打父親、爺爺。其弟弟患有精神分裂症，兄弟二人經常打架，嚴重時甚至欲用動用刀具傷害對方，父親無奈，有時要将兄弟二人用鐵鍊鎖住。發病時曾在哈爾濱某精神醫院治療，服用奧氮平（5mg,日二次），經治療病情好轉，但回家後不能堅持服藥，且家長不能嚴格監督其服藥，導緻病情逐漸加重，近1年，父親咨詢門診醫生，自行為患者服用奧氮平每日20mg,仍表現沖動、易怒，不敢見人。

個人史：患者姐弟三人，自己和弟弟為雙胞胎，弟弟也患有精神障礙，且精神症狀與患者極似。14歲開始學會吸煙，至今每日吸煙10餘支。

二、治療過程

住院診斷：未分化型精神分裂症。

治療經過：①鑒于服用奧氮平無效，故更改為利培酮治療。經過30天治療，利培酮增至最大治療劑量，但仍改善不明顯，被其他病友注視時緊張，将臉藏在被子裡，有時會和其他病友吵架，測利培酮血藥濃度為 17ng/mL。

②逐漸減量利培酮，增加氯氮平治療。治療至第6周，當氯氮平增中等治療劑量時，患者病情明顯好轉，查氯氮平血藥濃度為380ng/ml，此時開始，減少患者每日吸煙量，1周後再次複查氯氮平血藥濃度，420ng/ml，病情仍較穩定，于是，繼續觀察2周後出院，出院後繼續保持當前藥量，并囑家屬嚴格限制其吸煙量。

③出院後，患者每一個月來門診複查一次，病情一直較穩定。

三、治療心得

（1）精神分裂症常起病于青壯年，往往起病越早，預示着治療難度越大，預後越差；同時，一級親屬，尤其同胞中有同病例者，預示治療效果不佳。

（2）患者之前經過2種不同的抗精神病藥物足量治療效果不明顯，屬于難治性精神分裂症。

（3）對于難治性精神分裂症，氯氮平為公認的最有效的藥物，有效血藥濃度在350ng/ml-600 ng/ml時才能發揮治療作用。

（4）吸煙會降低某些抗精神病藥物的血藥濃度，具體原因如下：

藥物在機體的吸收、分布、代謝及排洩，這些過程都要經過肝腸代謝系統的介導來完成，我們将這個系統成為細胞色素酶CYP450。其中，氯氮平、奧氮平是細胞色素酶CYP450中1A2酶的底物，而吸煙會增加1A2酶的活性，從而加速CYP450的代謝。簡言之，吸煙會加速氯氮平、奧氮平等抗精神病藥物的代謝，使血藥濃度下降。換言之，吸煙能夠降低某些藥物的療效。

（5）氯氮平聯合利培酮治療，二者有協同作用，增加生物利用度，增大治療效果。但是，在二者聯合治療的同時，同時可能産生相應副作用，比如，氯氮平可使人體重增加，從而導緻心髒疾病；利培酮可引起内分泌紊亂，所以，建議二者聯合治療同時，可鼓勵或者督促患者多運動，即便是出院回家，最好也要認為控制進食量，必要時服用二甲雙胍（500-1000毫克/日），可對上述副作用有一定抵抗作用。

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