廣東省第二人民醫院内分泌科傅曉英主任醫師

• 作者姓名傅曉英

• 職稱主任醫師

  科室特診專家

  擅長尤造詣于糖尿病、甲亢、内分泌高血壓、水腫、更年期綜合症、血脂尿酸等代謝紊亂的診治。

主任醫師，醫學碩士，碩士研究生導師。原内分泌科主任、廣東省醫學會内分泌學會分會第七屆委員會委員、廣東省醫療事故技術鑒定委員會委員、廣東省衛生系列高級職稱評審專家、廣東省健康教育專家委員會首席專家。

業務專長：醫學基礎學習八年，臨床耕耘三十餘載：得心應手内科複雜病，駕輕就熟内分泌科疾病（垂體、甲狀腺、腎上腺），更潛心代謝相關疾病（糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸、脂肪肝、肥胖病、多囊卵巢綜合症）的學術研究。編著《糖尿病綜合管理》學術專著。

臨床特色：診療專業疾病時更關注整體狀況調整；緩解病者軀體痛苦兼重視解除心理困惑；精通藥物方案并提倡病人積極互動；确保療效前提下恰當掌控醫療費用；潛心專業提高也熱衷醫學科普。

用數據和指标說事兒的時代已經到來。數據，使複雜問題更趨簡單明了；指标，使行為更易于循迹靠譜。這樣，許多不易确定的問題，由于數據的出現和指标的确立，更易于人們理解、交流和規範。但新矛盾也會随之而生。比如，病人一旦住院，每天便會産生一大堆看似離散的經濟數據和迷離的醫學數據，醫患之間便會依據各自的邏輯，演繹出可能一緻、或許不同、甚至迥異的判斷結果。

一方面，臨床醫生，不懂循證數據都不好意思開口，沒有專業指南保護就無所适從，沒有遵循指标診治便動辄得咎。醫生越來越依賴數據分析疾病和解讀生命，職業的神秘、個性和傲嬌被看似同質化的數據打破。醫生之間也由于認知範圍或程度不同，對同一組生命數據會産生大相徑庭的解讀。雖屬學術之争，但也會招緻誤解某些醫生的診治意圖。

另一方面，随着醫學越來越接近标準化和同質化，而整個社會越來越走向多元化和個性化。由此派生了一系列公說公有理婆說婆有理的醫療糾紛：病人以人文感受的邏輯，找出數據說明自己利益受到了傷害，醫生以客觀醫學的邏輯，拿出數據證明自己的清白和無辜。

今天僅就臨床醫生的角度，讨論解讀數據的一些邏輯問題。

用現有醫學知識的邏輯解讀醫學數據：醫學研究進展，不斷推動醫學知識更新，對醫學數據不斷産生新的解讀，治療方案也随之修正。比如循證醫學的知識告訴臨床醫生，不僅關注疾病指标更要關注軌生命迹：以往，治療動脈粥樣硬化必然用低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）水平說事；治療甲狀腺功能異常必然以恢複促甲狀腺素（TSH）正常說事；控制糖尿病高血壓必然以血糖血壓達标說事。現在，對于動脈粥樣硬化，更關注多重危險因素的分層幹預和控制，更關注動脈粥樣硬化斑塊的消退或穩定。評價糖尿病降糖方案，要看是否破壞或保護胰島功能，是否阻止或誘發心血管事件發生風險。對于高血壓治療，除了血壓達标更關注心腦腎保護和代謝穩定。

最近，解讀了一份老醫生的臨床指标和檢驗數據。雖然血糖血壓數據達标，但推斷他對自己疾病制定的治療方案不盡合理。因為他的降糖方案有促進動脈硬化進展之嫌（外源性高胰島素血症），降壓方案已經影響了代謝紊亂（低血鉀），降脂方案顧此失彼（甘油三酯和LDL-C反複此消彼長）。感慨到，盡管是有經驗的老醫生，不繼續醫學知識學習和更新，隻有疾病邏輯沒有生命邏輯，還隻能停留在頭痛治頭腳痛醫腳的層面。

但知識并不代表事實，知識也不一定正确，知識更不是真理。對具體問題的認知深度和對綜合因素的認知廣度，或許解讀臨床數據，更具指導意義。

用個人認知的邏輯解讀醫學數據：體檢發現甲狀腺結節的白領小謝來診，問診後，醫生的關注點擴大并轉移。冰清玉潔的容貌，全然沒有多囊卵巢綜合征（PCOS）表觀特征，而不孕、月經稀發和糖尿病家族史，使人聯想她有PCOS可能。征得病人理解和同意，把診療項目和内容延伸至評估生殖内分泌紊亂上。最後診斷是橋本氏病合并甲狀腺炎性結節和亞臨床甲減；糖耐量正常的高胰島素血症；高雄激素性多囊卵巢綜合症。并依據診斷綜合幹預，小謝不僅縮小了炎性甲狀腺結節，不久也做了媽媽。這種看似有心栽花和無心插柳的診療過程，并非偶然。

按時代大環境的邏輯分析：現在多數都市人生活方式主旋律容易導緻能量代謝失衡。這涉及能量攝入和付出、利用和儲存的各個環節不平衡：營養充足與運動不足；白日陽光少與夜晚燈光多；腦力消耗多和體力勞作少；四季人工溫差小和晝夜人為颠倒多。小謝正是處在這樣的生活背景下：高樓大廈上班、電腦設計工作、時常加班加點、有陽光時打傘、加工食品不斷、婚後不孕焦慮。

以臨床小環境的邏輯分析：醫學進展、專科細分、專業精準、視野狹窄、普遍撒網、見招拆招，有時會導緻臨床醫生把适應性生理調節病理化、整體問題髒器化、核心問題被邊緣化。病人也不熟知臨床分科内涵，就醫不對口。小謝也正是如此“中招”：因不孕經常看病，吃調經藥排卵藥也無效。體檢偶爾發現甲結，有人建議手術，順便咨詢一下，便有了下一層面的臨床解讀。

以内分泌微環境的邏輯分析：人們在這些颠覆性的生活方式下得以“健康”生活和工作，全仰仗神經内分泌調節和适應性代謝變化。内分泌功能的主旋律永遠是維護能量平衡，保障生殖生長發育。在如此大環境下，全身聚衆的内分泌軸系到散落的内分泌細胞，無一不是圍繞恢複能量平衡忙碌。沖鋒陷陣的主幹将便是胰島素、甲狀腺素、腎上腺各激素。一個力圖把過剩的能量儲存起來，一個力争把剩餘的能量消耗掉、一個不得不打破晝夜節律随人為節奏連軸運轉。這種長期代償調節的表征就是胰島素抵抗、甲功異常或甲狀腺結節、高血壓或腎上腺結節，而一個糟糕的副産品便是多囊卵巢綜合征。因為卵巢是儲備和消耗兼備的能量高反應器官。這來自于遠古以來的生物進化，可以在能量匮乏時代保留足夠的能量和維護代謝正常而繁衍後代。在當今胰島素、甲狀腺素和腎上腺激素功能普遍高表達時，就幫了卵巢的倒忙，産生PCOS的病理改變就在所難免（因機制複雜不在此贅述）。

小謝的糖尿病遺傳背景、生活方式、心裡狀态以及臨床指标都說明，她正處在上述内分泌調節紊亂狀态。給出的治療方案是疏導紊亂的内分泌調節：陽性心理暗示、恢複睡眠節律（減少腎上腺源的高雄）、均衡飲食結構（糖蛋白脂肪比例符合生理）、增加肌肉耗能（無氧運動為主的運動）、适量陽光浴（提高維生素D水平以協調代謝基因合理表達）、補充少量甲狀腺素（輔助代償不足的亞臨床甲減）、糾正與體重和血糖不符的高胰島素血症（抗胰島素抵抗治療）。最終治療結果就會順理成章，如人所願。

如果内分泌醫生的認知水平隻停留在關注内分泌調節的代理變量如血糖血脂血壓水平，便會認為小謝無病；如果婦科或生殖科醫生隻注重藥物抑制雄激素或直接促排卵治療，對于PCOS僅僅是揚湯止沸。且不講是否可以受孕，至少沒有消除後期流産風險和妊娠期糖尿病風險，甚至有推近糖尿病發病年齡之慮。

所以醫學知識不僅僅來自經典教科書、權威指南和循證醫學，更重要的是醫生要有對環境、生命和個體狀況的綜合認知維度。

用人文關懷的邏輯解讀醫學數據：其實，醫學發展史從來都不排斥人文關懷。有時，用文化的溫度和濕度浸潤冰冷的醫學理論，用人文的精神和同情解讀枯燥數據的内涵，也是醫學知識攝入消化吸收的過程，更是進一步升華認知水平的過程。

46歲的張某因糖尿病高血壓就診，問診時得知她患有原發性不孕，十幾年來到處求醫無果，現在對做母親已經心灰意冷。雖然患者已經由PCOS的内分泌紊亂階段轉入了臨床代謝紊亂階段，但根據她既往不正規診療不孕的經曆，結合當下她各種臨床數據分析，評估她仍然有自然懷孕的可能。因她徹底放棄了自然或助孕生育的打算，拒絕某些她不理解的治療。在内分泌和生殖科醫生多次曉之以情動之以理的鼓勵下，她終于積極配合綜合的治療。當體脂減輕、代謝正常、血壓控制後，她竟然受孕，之後也順利分娩一男嬰。現在每次複診糖尿病，夫妻兩人總會特意帶着心愛的兒子，與醫生噓寒問暖。

所以，數據無溫度，解讀有熱度，問題在認知，關鍵是邏輯。

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