淋病的治療

　　懷疑性病感染的女性，應該排查有沒有懷孕，因為有些藥物可能不适合懷孕的女性。

　　性伴侶的檢查和治療在防止再次感染和并發症方面是重要的。

　　新生兒淋球菌預防性治療包括硝酸銀、紅黴素、環丙沙星、慶大黴素或紅黴素滴眼液等。

　　1. 住院或門診治療

　　一旦确診或可能性大，就要考慮需不需要住院治療。中山大學附屬第一醫院皮膚科唐旭華

　　對男性淋病患者來說，通常是門診治療，如果出現播散性淋病或淋菌性關節炎需要住院治療。.

　　對女性淋病患者來說，選擇住院還是門診治療比較困難，因為女性淋病患者發生并發症的風險高。鑒于依從性差、再感染幾率高、難以随訪，有些醫生建議女性患者隻要出現并發症，比如盆腔炎，就應該收入院治療，特别是青少年人群。

　　許多機構試圖尋找盆腔檢查的指标(比如盆腔炎評分)，幫助尋找那些發生并發症可能性大的人群，以便于住院治療。

　　為了預防将來出現不育的風險，多數醫生采取積極的治療措施，特别是患者非常年輕或者不懂事的情況下。

　　角膜淋球菌感染的患者也需要住院給予靜脈用抗生素治療。一旦感染控制和角膜感染情況好轉就可以出院。

　　2. 手術治療

　　化膿性關節炎應該抽吸，幫助确定診斷，減少炎症滲出。不提倡開放性引流，除非發生在兒童的髋關節部位。對于盆腔炎的女性，多數專家建議取出宮内節育器。

　　3. 藥物治療方案

　　因為對口服頭孢類藥物耐藥，美國目前推薦頭孢曲松+阿奇黴素2種藥物聯合治療淋病。聯合治療應該同一天給藥。此外，感染淋病的患者可合并有衣原體感染，因此治療淋病的同時應該兼顧衣原體的治療，這就更加支持頭孢曲松+阿奇黴素2種藥物聯合治療。

　　3.1 無并發症的泌尿生殖道、肛門直腸、咽部鍊球菌感染

　　一線2種藥物聯合治療方案如下：

　　· 頭孢曲松250mg單劑肌注，加上，

　　· 阿奇黴素 1g單劑口服Azithromycin 1 g PO single dose

　　數據顯示頭孢克肟400mg單劑口服治療不能維持較高的殺菌濃度。此外，2009-2010間頭孢克肟的敏感性在下降。因此，美國CDC更改了指南，不把口服頭孢類藥物放在一線治療方案中。

　　因為淋球菌多藥耐藥，2015年，CDC治療推薦如下：

　　· 任何部位的淋病可采用頭孢曲松250mg單劑肌注，聯合阿奇黴素1g單劑口服。

　　· 如果頭孢曲松沒有，可給予頭孢克肟400mg單劑口服，聯合阿奇黴素1g單劑口服。

　　替代方案

　　如果頭孢過敏，可以換一種聯合治療方案，比如吉米沙星320mg單劑口服，聯合阿奇黴素2g單劑口服。或者慶大黴素240mg肌注，聯合阿奇黴素2g口服。

　　對頭孢過敏的另外一種替代方案是大觀黴素2g肌注。大觀黴素可能比較貴，目前市場上比較少用。

　　如果阿奇黴素過敏，可以給予多西環素治療(100mg口服，每天2次，連續7天)，同時聯合頭孢曲松或頭孢克肟。

　　治療1周後患者應該回來複查是否治愈。對于治療失敗的患者，建議做藥敏試驗，同時上報當地的公共衛生系統。

　　單藥給予阿奇黴素已經不再推薦，因為這樣可能會導緻淋球菌對大環内酯類藥物耐藥，而且有發現阿奇黴素治療失敗的報道。美國的淋球菌對青黴素、四環素、紅黴素不敏感，因此不推薦這些藥物治療淋球菌感染。

　　檢查和将來的治療選擇

　　2個新的抗生素治療方案可以成功治療淋球菌感染，包括慶大黴素靜脈注射聯合阿奇黴素口服，或者吉米沙星口服聯合阿奇黴素口服。雖然研究結果發現上述2種治療方案效果好，但這些藥物可引起嚴重的胃腸道副作用。不過，這2種方案在不能使用頭孢曲松的情況下，可以考慮使用。

　　慶大黴素聯合阿奇黴素治療100%有效，吉米沙星聯合阿奇黴素治療99.5%的有效。這2種方案治療咽部和直腸的淋球菌感染的治愈率都是100%。

　　盡管療效高，但可以引起胃腸道副作用。慶大黴素聯合阿奇黴素治療的患者中28%有惡心，19%有腹瀉，7%有腹部不适/疼痛或嘔吐。吉米沙星聯合阿奇黴素治療的患者中，37%有惡心，23%有腹瀉，11%有腹部不适/疼痛。

　　不再推薦的藥物Drugs that are no longer recommended

　　2007年之前，氟喹諾酮是治療淋病的優選方案，然而研究發現其對淋球菌的敏感性下降，出現了耐藥性。此外，美國的淋球菌株對頭孢克肟的MIC值升高了，對四環素耐藥，對阿奇黴素依然敏感。因此，頭孢曲松聯合阿奇黴素仍是美國推薦治療淋病的首選治療方案。

　　2012年8月，CDC對2010年的淋病治療指南做了修訂。報告了2006-2011年間，頭孢克肟的敏感性在下降，因此新的指南不再推薦口服頭孢藥物作為淋球菌感染的一線治療方案。

　　2007年4月，CDC更新淋病的的治療指南。美國不再推薦氟喹諾酮治療淋病。數據顯示氟喹諾酮耐藥的淋球菌達6.7%，與2001年 相比升高了11倍。

　　多西環素也因為耐藥性不再推薦作為一線治療方案。另外，頭孢克肟的效果較差，繼續使用頭孢克肟可能會加速對頭孢曲松的耐藥性的發生。其他口服頭孢類藥物(如頭孢泊肟、頭孢呋辛)因為效果和藥物動力學不及頭孢曲松，因此也不推薦。

　　3.2 淋菌性關節炎

　　推薦頭孢曲松1g靜脈注射/肌注，每天1次，聯合阿奇黴素1g單劑口服。靜脈注射/肌注治療需要持續至症狀改善後的1-2天。

　　替代治療方案包括頭孢噻肟或頭孢克肟1g靜脈注射，每8小時1次，聯合阿奇黴素1g單劑口服。

　　3.2 淋菌性結膜炎

　　成人推薦頭孢曲松單劑1g肌注，聯合阿奇黴素1g單劑口服，及生理鹽水盥洗。局部外用抗生素容易也可以考慮。如果角膜受累或者因為眼睑腫脹或求結膜水腫導緻角膜受累不能排除，有些醫生建議靜脈抗生素治療3天(比如頭孢曲松1g，靜脈，每12-24小時1次)。

　　3.4 淋菌性盆腔炎

　　所有治療盆腔炎的治療方案都應該對淋球菌和衣原體有效，因為宮頸篩查陰性也不能排除這些微生物的上行感染。

　　推薦的治療方案是頭孢曲松2g肌注，聯合多西環素100mg，每天2次，連續14天，可同時聯合或不聯合甲硝唑500mg口服，每天2次，治療14天。

　　其他治療同樣有效，需要考慮盆腔炎的嚴重性，以及是否有輸卵管-卵巢膿腫。

　　3.5 淋菌性附睾炎

　　推薦治療包括頭孢曲松250mg單劑肌注，聯合多西環素100mg口服，每天2次。連續10天。

　　3.6 播散性淋病

　　治療方案如下：

　　· 頭孢曲松1g肌注/靜注，每24小時1次，聯合阿奇黴素1g單劑口服

　　· 替代方案-頭孢噻肟1g，每8小時1次或頭孢唑肟1g每8小時1次，聯合阿奇黴素1g單劑口服

　　頭孢曲松靜脈治療在轉為肌注治療前，推薦至少維持24-48小時，直到臨床改善。

　　靜注和靜注頭孢類抗生素聯合治療的總療程應該達到7天。

　　3.7 淋菌性腦膜炎和心内膜炎

　　住院和根據感染專家的建議治療。

　　會診

　　在下面情況下考慮會診：

　　· 婦科醫生-嚴重的盆腔炎和感染性病的孕婦

　　· 兒科醫生-任何感染性病的兒童

　　· 眼科醫生-每個淋菌性結膜炎的患者，因為這個病可能進展很快，導緻永久失明

　　· 感染病專家-特别是播散性鍊球菌感染或複雜疾病的情況下

　　在涉及強奸或虐待的患者，應該尋求專家，幫助訪談和收集标本。仔細記錄病情，在醫學法律上是重要的。如果懷孕虐待，應該通知孩子的監護人。

　　4. 監測

　　在門診治療的播散性淋球菌感染或盆腔炎的患者24小時内必須減少随訪。

　　症狀沒有緩解或複發的患者，不管是否治療，均應該随訪和淋球菌培養和藥敏檢查。

　　對于無并發症的淋病患者，無論是一線還是替代方案治療，均不推薦立即檢查複診。對于采用大觀黴素治療的淋球菌咽炎患者，需要評估療效，應為有效率率不到60%。

　　CDC建議治療3個月後複查，與即可檢查時不同的。

　　5. 預防

　　預防淋球菌感染需要教育、物理或化學預防、早期診斷和治療。避孕套有部分保護作用，而在暴露之前或之後不久使用有效的抗生素治療可以終止感染。

　　幹預措施還包括通知性伴。孤立患者通知性伴侶和尋求醫學幫助。

　　美國婦産科學會的指南推薦性伴侶派藥治療衣原體和淋球菌等性病，具體建議如下：

　　· 性伴侶派藥治療，可防止再感染

　　· 伴侶咨詢檢測HIV和其他性病病原體

　　· 懷疑虐待或有安全隐患是，禁止伴侶帶藥治療。治療前評估潛在的虐待風險

　　· 性伴侶派藥治療藥物和标準是根據CDC、國家和(或)當地的指南

　　6. 篩查

　　因為有無症狀淋病存在，推薦對有感染風險的女性進行篩查，具體如下：

　　· 既往有淋球菌感染史

　　· 有其他性病

　　· 有新的或多個性伴侶

　　· 不堅持使用避孕套

　　· 商業性性交易和吸毒

　　· 淋病高發的地區

　　因為感染淋球菌而無症狀的男性患者少見，因此推薦男性常規篩查，除非有比較高的感染風險。

　　7. 新生兒預防

　　如有未治療的感染淋球菌的媽媽所生的小孩都應該預防性的給予頭孢曲松治療(25-50mg/kg 靜注/肌注，最大不超過125mg)。所有的新生兒都應使用1%的硝酸銀各滴眼1次或者0.5%的紅黴素眼藥膏雙眼各1次，預防新生兒眼病。

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!