坐标某三甲重症監護室，昨日急診收入一50歲男性患者，意識淺昏迷，顱腦CT示“左側颞葉腦挫裂傷，蛛網膜下腔出血，左側額頂颞頂部頭皮血腫”，血壓 158/100 mmHg，指脈氧80%，巴氏征陽性。行“顱内血腫清創術＋去骨瓣減壓術”，術後返回ICU，呼吸機輔助呼吸，遵嚴密觀察生命體征。

問題：一般下手術病人意識狀态的評估可分為全麻未醒/已醒，但這位患者上手術前意識即為淺昏迷狀态，怎麼判斷術後“未醒”還是“已醒”呢？如何評估現在的意識狀态？或者直接繼續評為淺昏迷？

全身麻醉患者清醒的标志：

1、意識完全恢複：呼叫患者名字或提問簡單的問題，若患者可清楚對答，則證明其意識恢複；

2、肌張力恢複：可通過睜眼、擡頭、伸舌、抓手等簡單的肌張力測試進行判斷，也可通過肌松監測儀監測患者的肌肉松弛度；

3、反射恢複：吞咽、咳嗽等反射恢複。

顯然，本案例病人為昏迷狀，很難通過上述常規方法判斷麻醉恢複與否，那麼，是否還有其他方法呢？我們來看一下意識狀态的分類，傳統分法分為：清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷。

表1 意識狀态分級

由表1可知，淺昏迷病人痛刺激反應遲鈍，卻非消失，而腦外科手術要求的麻醉深度為：疼痛刺激不能引起軀體反射和有害的自主神經反射，因此，如果病人刺痛時未出現回縮、屈曲、過伸等運動反應，在排除病情惡化的前提下，可評估為麻醉狀态，相反，若出現了痛刺激反應，即可根據意識狀态分級進行評估，并應同時評估其格拉斯哥評分。

表2 麻醉恢複評分标準

表2與表1亦可聯合用來評估病人目前的意識狀态甚至病情是否惡化。可能有讀者會問，意識狀态區分這麼細緻有意義麼？首先，作為病曆書寫的重要載體——護理記錄單要求的嚴謹和準确無需多言；其次，衆所周知，腦外科患者的病情觀察需要進行“六連觀”：即意識、瞳孔加上四項基本生命體征，意識的判斷對于病情變化的及時發現至關重要，前一陣就出現過術後術腔出血呼之不應，責任護士誤以為麻醉未醒導緻未能及時報告醫生處理的情況，對于昏迷病人更需精确判斷意識狀态。此外，由表2可知，即便病人目前未出現自主呼吸，也不能判斷就出現了病情惡化，可能是麻醉過深，具體需要綜合瞳孔大小、對光反射、血壓波動等情況來判斷，基于護理記錄單書寫的準确性而言，意識狀态的評估還應和醫生病曆保持一緻。

筆者還聽說有的ICU會出現帶着麻藥轉入的情況，意識直接評為鎮靜狀态，并評估其RASS評分，有的ICU是隻評估格拉斯哥評分，意識狀态一欄不出現漢字的書寫，你們醫院是怎麼做的呢？有好的經驗，不妨在評論區讨論一下吧？

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